Ondergetekende
Naam bedrijf
Contactpersoon
Functie
Bezoek adres
Adres
Postcode en plaats
Post adres
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mail adres
KVK-nummer

vraagt hierbij een toegangscode aan en verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan:

KISYS Krediet Informatie Systemen B.V.
Postbus 12664
1100 AR Amsterdam Z.O.
Bankrekeningnummer 40.52.60.903
Telefoon (020) 567 9567
Fax (020) 567 9550

om, inzake betalingen voor handelsinformatie bedragen af te schrijven van de bankrekening van ondergetekende.

Bankgegevens ondergetekende
Bankrekeningnummer
Naam bank
Adres
Postcode en Plaats

S.V.P. dit scherm invullen, printen, ondertekenen, per fax (020) 5679 550 (i.v.m. versnelling behandelingsduur)
EN PER POST (i.v.m. rechtsgeldigheid) naar KISYS versturen.

intertmediair 121051


Datum: ______________________ Handtekening: ______________________